Форма № 2
|
Запись акта о рождении |
||||||||
|
№ |
|
|
||||||
|
от “ |
|
” |
|
|
|
г. |
||
|
В отдел ЗАГСа |
|
|
|
|
||
|
от |
|
|
|
|
фамилия, имя, отчество матери |
|
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
Сообщаю о себе следующие сведения.
|
1. |
Фамилия, имя, отчество |
|
|||||||||||||||||
|
2. |
Дата рождения |
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||
|
3. |
Место рождения |
|
|||||||||||||||||
|
4. |
Гражданство |
|
|||||||||||||||||
|
5. |
Национальность (графа заполняется по желанию матери) |
|
|||||||||||||||||
|
6. |
Место жительства |
|
|||||||||||||||||
|
7. |
Документ, удостоверяющий лич- |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
ность |
|
наименование документа |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
серия |
|
№ |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
наименование органа, выдавшего документ |
|
|||||||||||||||
|
|
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии
имени
отчества
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не
|
вносить/внести на основании моего заявления от “ |
|
” |
|
|
|
г. (нужное под- |
черкнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
|
“ |
|
” |
|
|
|
г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подпись матери |
